Frattura di Jefferson: trattamento della frattura C1

Articolo revisionato e approvato da Dott. Ibtissama Boukas, medico specializzato in medicina di famiglia

Le fratture dell'atlante, la prima vertebrato cervicale (C1), rappresentano dal 2 al 13% delle lesioni acute del rachide cervicale e 1-2% di tutte le lesioni del colonna vertebrale. Chiamate anche fratture di Jefferson, queste lesioni sono dovute al carico assiale traumatico e di solito sono associate ad altre lesioni del rachide cervicale superiore. Forze di rotazione violente sulla testa e sul collo possono anche causare fratture dell'atlante in rari casi.

Questo articolo della frattura di Jefferson, dalla diagnosi alle opzioni di trattamento conservativo e chirurgico per correggere questo disturbo.

Definizione e meccanismo di lesione

Una frattura di Jefferson è una frattura ossea della vertebra C1. La vertebra C1 è un anello osseo, con due masse laterali a forma di cuneo, collegate da archi anteriori e posteriori relativamente sottili e da un legamento trasverso.

La massa laterale della vertebra C1 superiore è diretta lateralmente. Di conseguenza, le forze verticali che comprimono le masse laterali tra i condili occipitali e l'asse le allontanano, fratturando uno o entrambi gli archi anteriori o posteriori. Le forze di impatto fanno sì che le masse laterali di C1 si diffondano verso l'esterno.

Una frattura del Jefferson non sempre provoca un infortunio al midollo spinale, perché le dimensioni dell'anello osseo aumentano. Una lesione del midollo spinale è più attesa se anche il legamento trasverso è stato rotto.

I fratture vertebrali C1 si verifica principalmente perché i condili occipitali del cranio sono forzati nelle masse laterali di C1. A meno che non vi sia un frammento osseo retropulsato, i pazienti di solito non presentano lesioni del midollo spinale o deficit neurologici perché la frattura si è diffusa verso l'esterno. in ogni caso, il arterie vertebrali sono ad alto rischio di lesioni (dissezione e/o trombosi) o spasmi dovuti a un'infiammazione che può portare a deficit neurologici.

sintomi

Una frattura di Jefferson provoca dolore nella parte superiore del collo. In generale, i pazienti non hanno grossi problemi con il movimento, la parola o le funzioni cerebrali, a meno che anche i nervi del midollo spinale non siano danneggiati.

In alcuni casi, le arterie del collo sono danneggiate. Lesioni ai vasi sanguigni nella parte superiore del collo possono portare a complicazioni neurologiche, come l'atassia. Ricordiamo che l'atassia è una perdita di controllo muscolare e di equilibrio durante la deambulazione. Lividi e gonfiore intorno all'area della lesione sono comuni.

Altre potenziali caratteristiche di una frattura di Jefferson includono i seguenti segni e sintomi:

• Potrebbero esserci dolore e rigidità cervicale superiore, solitamente isolati nell'area intorno alla vertebra fratturata.
• Potresti avere difficoltà a camminare e persino a respirare se c'è stato un danno al midollo spinale.
• Potresti sentire molto dolore in un'altra parte del tuo corpo e non essere consapevole del dolore al collo.

Se il dolore si irradia lungo la colonna vertebrale, nelle braccia e/o nelle gambe, è probabile che la condizione sia dovuta a un ernia del disco cervicale e non una frattura di Jefferson (a maggior ragione se la causa non è traumatica).

Diagnostico

La diagnosi definitiva di una frattura isolata richiede spesso la tomografia computerizzata (TC), mentre la lesione del legamento è più facilmente identificabile dalla risonanza magnetica (MRI).

L'instabilità legamentosa può essere riconosciuta su radiografie a bocca aperta che mostrano uno spostamento laterale della massa di 7 mm o più.

L'intervallo atlanto-dens (ADI), definito come la distanza tra l'atlante e le tane, può essere utilizzato anche come marker di instabilità legamentosa. La DGA normale è inferiore a 3 mm e una distanza maggiore indica un grado più elevato di lesione legamentosa.

L'uso della TC e della risonanza magnetica consente una valutazione più completa della lesione ossea e una valutazione più accurata delle strutture legamentose associate all'atlante.

Una volta identificate, le fratture dell'atlante possono essere classificate in 4 tipi di frattura:

• Le fratture di tipo I sono isolate dall'arcata anteriore o posteriore, una lesione rara con un legamento trasverso intatto.
• Le lesioni di tipo II, note anche come fratture di Jefferson, sono fratture da scoppio con fratture bilaterali dell'arco anteriore e posteriore C1.
• Le fratture di tipo III coinvolgono la massa laterale. Le fratture di Jefferson e le fratture della massa laterale possono essere isolate o possono essere associate a una grande rottura del legamento.

Traitement

Conservatore

Il trattamento delle fratture dell'atlante rimane controverso, in parte a causa della frequenza di altre lesioni cervicali associate a queste lesioni. Non sono stati sviluppati standard o linee guida per il trattamento delle fratture C1 da sole o in combinazione con altre lesioni del rachide cervicale. Invece, le raccomandazioni terapeutiche per le fratture C1 isolate e le fratture C1-C2 combinate si basano solitamente su un gruppo di serie di casi.

A seconda dell'entità del trauma, il trattamento non chirurgico costituito da ortesi esterne è spesso efficace se la frattura è stabile. La maggior parte delle fratture C1 isolate e delle fratture C1-C2 stabili sono gestite con un collare rigido, un corsetto alo-toracico o un'immobilizzazione sterno-occipite-mandibolare.

L'immobilizzazione esterna è raccomandata per le fratture combinate C1-C2, a meno che l'instabilità non sia evidente nelle radiografie in piedi e in posizione supina mentre il paziente indossa un tutore. Un legamento intatto può essere trattato con un colletto morbido o rigido, mentre un legamento rotto senza una componente di avulsione ossea può richiedere una tuta di trazione, un giubbotto ad aureola o un intervento chirurgico se refrattario al trattamento non chirurgico.

Nella maggior parte dei casi, un collare duro è un trattamento adeguato. Alcuni medici preferiscono un giubbotto con alone o un giubbotto per il corpo Minerva per evitare ulteriori traumi alla vertebra lesa limitando la mobilità cervicale.

Chirurgico

Il trattamento chirurgico delle fratture dell'asse isolate è raramente indicato, poiché l'immobilizzazione del collo è generalmente adeguata. La considerazione principale per la chirurgia è l'instabilità, solitamente valutata utilizzando la mobilità su film di flessione-estensione.

Utilizzando la classificazione di Anderson e D'Alonzo, le fratture del processo odontoide di tipo I e III sono generalmente considerate stabili mentre il tipo II, la variante più comune, è instabile.

Un'altra indicazione obiettiva per la chirurgia include una rottura confermata (cioè utilizzando la risonanza magnetica) del legamento trasverso della sostanza media e la presenza di instabilità atlanto-occipitale. Un'indicazione relativa alla chirurgia non universalmente accettata è la presenza di spostamenti bilaterali delle masse laterali superiori a 6,9 mm alle radiografie a bocca aperta. Uno spostamento di questa entità suggerisce la rottura del legamento trasverso dell'atlante e l'instabilità associata.

Uno spostamento delle due masse laterali dell'atlante sull'asse compreso tra 3 e 9 mm può anche indicare una frattura da scoppio di Jefferson. Sebbene queste lesioni possano essere inizialmente trattate con un'immobilizzazione rigida, i pazienti devono essere monitorati per il dolore e l'instabilità in corso.

Le viste in flessione-estensione possono essere ottenute 3 mesi dopo l'infortunio per valutare qualsiasi movimento patologico residuo che indichi un'instabilità in corso. Se i segni radiografici di instabilità persistono, è possibile eseguire la fissazione interna C1-2 per alleviare il dolore al collo e il rischio di gravi lesioni del tronco cerebrale e del midollo spinale.

In generale, la chirurgia per le fratture di Jefferson è la seguente:

• Utilizzando la fissazione con vite poliassiale delle masse laterali di C1 e la fissazione con vite peduncolare o pars di C2. La procedura inizia con un'incisione della linea mediana che discende da sotto l'inion fino appena sopra il rachide cervicale subassiale. Quindi viene utilizzato un divaricatore per separare i muscoli dello splenius capitis e la dissezione continua fino a quando non sono visibili l'arco posteriore di C1 e la lamina di C2.
• Dopo un'adeguata esposizione dei punti di repere ossei, le sezioni centrale e mediale della massa laterale vengono scheletrate per identificare il punto di ingresso per la massa laterale C1, avendo cura di evitarearteria vertebrale.
• Durante questa fase il plesso venoso viene sottoposto a cauterizzazione, tamponamento e applicazione di agenti emostatici. La radice del nervo C2 può essere retratta caudalmente. Il punto di ingresso è realizzato a 3-4 mm lateralmente dall'aspetto mediale della massa laterale C1 utilizzando un fiammifero o un punteruolo.
• La massa laterale viene incannulata utilizzando un trapano puntato a circa 20° rostrale con una traiettoria mediana minima. Una vite parzialmente filettata viene posizionata con solo la parte liscia dello strumento in battuta contro la radice del nervo C2. Le viti vengono quindi posizionate nella pars o peduncolo C2, con il punto di ingresso della vite pars a pochi millimetri rostrale rispetto all'articolazione C2/C3 e un punto di ingresso leggermente rostrale e laterale a quello della vite pars a una vite peduncolare C2.
• Una volta posizionate correttamente le viti, il loro allineamento viene valutato mediante fluoroscopia laterale e AP. Dopo aver verificato il corretto posizionamento, gli steli vengono tagliati e fissati alle teste dei tulipani delle viti mediante viti di fermo.

Prognosi: è grave?

Le fratture C1 sono un gruppo complesso di lesioni cervicali superiori e la loro diagnosi e trattamento richiedono un approccio olistico. Il contesto di eventuali lesioni spinali oltre allo stato di salute generale dei pazienti (ad esempio: obesità, mielopatia, capacità di seguire il trattamento, osteoporosi, ecc.) determineranno i metodi di trattamento.

Sebbene la maggior parte di queste lesioni possa essere trattata con l'immobilizzazione non chirurgica, alcune caratteristiche della frattura richiedono la fissazione o la fusione chirurgica. Il chirurgo deve essere a conoscenza dei tipi di fratture che richiedono ulteriore stabilizzazione e monitorare attentamente i pazienti per segni di instabilità e deformità dopo la gestione non chirurgica.

Insomma, è in base al tipo di frattura che possiamo stabilire se è grave o meno.